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再談心肌梗塞 (下) – 顧問醫師 陳啟源 –

上一期我們已經介紹了心肌梗塞的認識及緊及急處置,這一期就來介紹平日如何預防和保養。

實例

52歲王經理,忙碌於海峽兩岸,生活步調很快。有一天與朋友一起晚餐,突然胸口悶痛,全身無力、左手酸麻…。 被送到醫院時,已經休克,被診斷為「急性心肌梗塞」。 經過1小時的急救,依然回天乏術,家人完全沒有心理準備,只有無限的錯愕與不捨…。

概論

心肌梗塞,是一種緊急而且嚴重的心臟疾病。 病發的原因,是因為供應心臟養分的血管(叫做冠狀動脈),因動脈硬化斑塊剝落而引起急性血栓反應,造成整條血管阻塞,導致部份心肌細胞死亡。 輕則引起胸口悶痛﹔重則使心臟收縮功能受損,造成心臟衰竭、肺積水﹔甚至發生致命性的心律不整,導致猝死。近10年來,台灣的十大死因統計,心肌梗塞大約在第二或第三名。 對成年男性來說,心肌梗塞造成的死亡,遠超過車禍或意外造成的死亡。

病理學

心臟之所以能夠收縮,有效率的把血液送到全身,是因為有一個電脈衝信號,在很短的時間內,傳到心臟各部位,使得心肌細胞幾乎同時間同步收縮,才能非常有效率的把血液送出去。

細胞新陳代謝需要充足的氧氣及養份,尤其是心肌細胞,從胎兒時期~到出生~到死亡前,這幾十年間,心肌細胞沒有一刻能夠休息,對於氧氣的需求量是非常大。 如果供應心臟本身的血管(叫做冠狀動脈) 有狹窄,就會造成心肌細胞的缺血及缺氧的傷害。心肌細胞缺血及缺氧有下列後果:

心肌細胞長時間(10到15分鐘)沒有血液供應就會死亡。要強調的是,體表有傷口會癒合,皮膚細胞會再生,但是心肌細胞出生下來就是那麼多,心肌細胞壞死了並不會重生,因此心肌梗塞之後,心肌細胞將導致心臟的功能大幅減弱,造成心臟衰竭、肺積水…,甚至嚴重的當場死亡也有。

受傷、但尚未完全死亡的心肌細胞,接受到應該要收縮的電脈衝的信號後,反應變得比較慢。 有時候速度甚至慢到其他正常的心肌細胞已經完成了收縮,而受傷的心肌細胞的電脈衝信號還在慢慢的傳導。 這種不同步的電脈衝信號, 有可能導致健康的心肌,在還沒有完全恢復鬆弛前,又再次收縮,造成心跳過快。 假如在這種情況下,心跳速度每分鐘超過200下(心室纖維性顫動)的話,這樣靜脈的血無法回到心臟,那麼實際上心臟就失去了送出出血液的功能, 這時心輸出量和血壓會降低到幾乎零,導致休克死亡。 這是心肌梗塞導致突然死亡的最常見原因。 在這種致命的高速心律不整情況下,只有除顫電擊器能夠搶救這樣危急致命的威脅。

那為什麼會血管狹窄?甚至阻塞呢?哪些人是危險族群?如何預防保養呢?

那就要談到動脈粥樣硬化。血管會狹窄,甚至阻塞,就是因為動脈粥樣硬化。

動脈粥樣硬化

血管因為各種原因,包括可能發炎、可能沉積、可能裂傷…,種種因素造成纖維組織逐漸地在動脈壁上沉積留下斑塊,這樣的斑塊慢慢沉積,經過十幾年的時間,造成血管狹窄,再過十幾年終於造成血管阻塞。 但有時血管狹窄雖然還不是太嚴重,但是斑塊會不穩定而破裂,破裂的斑塊啟動凝血反應,形成血栓堵塞到下游的動脈。 這可以在數分鐘內發生。 這也是為什麼有人從來沒有胸悶的心絞痛預兆,但是在第一次發生胸痛,就是致命的心肌梗塞,連送醫院都來不及。

危險因子

有許多原因會加速動脈粥樣硬化,目前已經確認的危險因子包括:

家族史 : 家人有心肌梗塞、猝死、腦中風…等等家族史,可能表示,家族基因中有潛在的血管發炎動脈硬化的危險基因問題。 但是這也只能當作是一個風險參考指標,在目前仍無法扭轉基因,無法改變。

年紀: 年紀愈大,血管硬化病變的風險程度當然會增加…。 但這也是無法改變的事實。所以也只是一個風險參考指標,在目前仍無法改變。

高血壓:收縮壓超過140、或舒張壓超過90,都會造成血管內皮損傷。長期血壓過高,血管承受過大的壓力,就會發生兩種結果:一種是高壓導致血管內壁受損,表面脫落的碎屑阻塞血管;另一種是高壓導致血管破裂,造成溢血的現象。高血壓就像隱形殺手一樣,不痛不癢,因為沒有明顯症狀,患者平常不太會注意有什麼不對勁。除了常常監測血壓外,很少有別的警訊可供參考。臨床上常看到有許多高血壓患者,以為自己很健康,等到中年健康檢查才知道自己高血壓;或是甚至已經出現中風、心臟衰竭等嚴重的併發症,才發現自己已經是高血壓併發症的受害者。

好消息是,近20年來,已經有很多降血壓藥物,能夠有效降血壓,預防血管傷害;有些新型血壓藥甚至可以保護腎臟功能。所以,一定要經常量血壓,及早發現及早治療,更不要排斥吃血壓藥。

糖尿病:空腹血糖超過126、或飯後2小時血糖超過180,不僅對血管內皮造成損傷,也會傷害周邊神經。 長期的高血糖,嚴重併發症可能末梢神經損壞、傷口潰爛、嚴重者甚至要截脂肢。 更嚴重的併發症還有

失明、洗腎、中風、心肌梗塞。 好消息是,近10年來也已經有很多降血糖藥物上市,能夠有效控制血糖,預防併發症。 所以,千萬要定期監測血糖,如果真的有糖尿病,也要及早治療才好。

高脂血症:過量的血脂肪,會沉積在血管內壁,造成血管逐漸阻塞。

血脂肪其中以低密度膽固醇LDL (又稱壞膽固醇)最有殺傷力。正常成人建議LDL不要超過160,如果血管已經有狹窄病變的人(曾經中風或心肌梗塞的人),甚至建議LDL不要超過100。 有高脂血症的人,

應該要養成良好的飲食習慣,並且加強運動,幾個月後,應該會有相當程度的改善。 如果仍然不理想,目前也有許多很有效的降血脂藥物可以使用。

高尿酸血症:分別在台灣、美國、日本…,許多國家的研究已經發現,長期高尿酸的患者,發生中風、心肌梗塞的風險,比一般正常人高。 推測除了尿酸結晶直接沉積的作用之外,也引起血管內壁的發炎反應,因而加速動脈粥樣硬化,造成血管阻塞。

抽煙:抽煙者吸入許多有毒化學物質,其中尼古丁、焦油、一氧化碳…在血液中,會引起血管內壁發炎反應,長期將會動脈粥樣硬化,造成中風或心肌梗塞的危機。 另外,抽煙也增加了許多癌症(包括肺癌、胃癌、膀胱癌…)的風險。

毒品:海洛因、古柯鹼…的濫用,也會導致動脈粥樣硬化,甚至引起冠狀動脈痙攣,也會導致心肌梗塞。

過度的壓力:在強烈壓力作用下(由於緊張或由於強烈運動所導致)心肌梗塞的可能性提高,尤其是在壓力超過身體一般所能承受的情況下,心肌梗塞的可能性風險非常高。 所以,個性是急性子的、脾氣暴燥的、或是工作量太大、過度熬夜、情緒緊繃的、都是心肌梗塞的高風險族群。 血管內超音波研究證明,在強烈壓力下動脈血管受到收縮拉扯的壓力提高很多,對動脈粥狀硬化斑塊的剪切應力增高,因而使得動脈硬化斑塊容易破裂,一旦斑塊破裂,就發生致命的心肌梗塞。

身體健康但情緒很緊繃的人,相較於情緒很放鬆時,在激烈運動時,和剛運動後的恢復時間裡,發生心肌梗塞的可能性提高六倍。 如果身體本身就虛弱的人(不常運動),在情緒很緊繃時,又去太激烈運動,這時發生心肌梗塞的可能性甚至提高到35倍或更高。

平日保養

那平日要如何保養、如何預防心肌梗塞發生呢?年齡及家族基因病史是無法改變的。 但是,如果有本身有高血壓、糖尿病、高血脂、或高尿酸(痛風),一定要規律服用藥物積極控制,千萬不可隨隨便便、不以為意。否則動脈硬化將會持續一天一天的惡化,等到血管狹窄太嚴重,甚至阻塞發生心肌梗塞、或中風…,就已經後悔莫及。 至於抽煙,沒有人生下來就會抽煙的,在孩童時期也幾乎都是聞到煙味都會覺得不舒服。 但是長大之後,基於各種因素,才學會抽煙,甚至抽煙成癮…,那完全是後天自己學會的,自己應該可以決定要或不要,完全取決於自己的決心與意志力。現在已經發現心肌梗塞、中風、肺癌、胃癌、膀胱癌…都跟抽煙有關係,實在找不出有什麼理由要繼續抽煙來傷害自己,甚至傷害別人(二手煙),請千萬千萬要戒掉抽煙。

另外,充足的睡眠、適時的減壓、心情的調適、工作的安排…,也很重要。至於運動,建議要規律持續而且適度;而不是很久沒運動,突然一次運動就超過極限…,這些都是預防心肌梗塞的保養之道。

平日藥物

如果已經是高危險族群,除了嚴格控制上述所有的危險因子之外,最好還能每日服用預防血栓的藥物(阿斯匹靈)。 阿斯匹靈是一個歷史悠久的老藥,可以抑制血小板凝集,也就是抑制血栓斑塊產生,已證實可以大大降低心肌梗塞的發生率,也可減少中風的發生率。 但是阿斯匹靈的副作用是容易傷胃,如果有胃痛、胃發炎、或胃潰瘍的人就不適合吃,怕引起胃出血。 目前也有比阿斯匹靈新的藥物上市,更有效預防血栓形成,卻又不傷胃的新藥,只可惜基於價格因素,健保並不給付用在預防保健上。

如果已經有心絞痛症狀,經醫師評估仍屬穩定的患者,醫師會處方「長效型」冠狀動脈擴張劑,每天吃1次至2次,用來減少胸口悶痛的症狀。 至於俗稱「救心」的硝化甘油舌下含片,是「超短效」的冠狀動脈擴張劑,是用在萬一臨時急性發作,急救的緊急藥物,藥效相當快,約3-5分鐘就有效。 如果胸痛沒改善,每隔10分鐘後可再含一顆。如果含到第三顆就恐怕是心肌梗塞發生了,需立即送到急診求醫。 附帶一提的是,「救心」舌下含片,也會有急速降低血壓的效果,所以,使用時患者最好是坐下、甚至躺下,以免血壓突然降低造成頭暈、甚至暈倒。如果還沒使用舌下含片前,血壓就已經太低,那也不建議服用舌下含片,否則可能會造成血壓更低,造成休克。 曾有遇過門診患者把「救心」舌下錠,拿來每天吃,其實這是錯誤的。因為超短效,藥效來得快去得也快,30分鐘後大概就沒有藥效了,所以「救心」緊急舌下錠只用於急救,平日並沒有保養效果。

結論

心臟,從我們胎兒時期~到出生~到死亡前,沒有一刻能夠休息,每分每秒規律且不間斷的跳動,負責我們全身血液的供應。 心肌細胞無法再生,一旦發生心肌梗塞,對心臟的傷害是非常大的。 萬一真的有胸痛持續20分鐘以上,懷疑是心肌梗塞發生,請儘快送到設備完善的醫院就醫 (儘量叫119救護車,而不要自行開車,理由見上一期內容)。 如果真的是心肌梗塞發生了,愈早打通血管,存活率愈高;每晚1分鐘打通,心肌細胞壞死的範圍就會更加擴大,死亡的威脅也就愈大,千萬不可輕忽。

當然都希望自己和親友們都不要有心肌梗塞。本期提供平日的保養和預防之道,也期許大家即知即行,說到做到,才能真正避免心肌梗塞的風險。