再談心肌梗塞  – 顧問醫師 陳啟源 – 

實例

58歲黃先生近二個月來走路走快些、或提重物時,常感覺一陣胸悶、胸口有緊迫感,通常休息幾分鐘就好了,所以不以為意。有一天清晨,突然胸口悶痛,全身無力、左手酸麻…。 被家人送到醫院時,已經呈現快要休克狀態,被診斷為「急性心肌梗塞」。 醫院發出病危通知書,並且緊急安排心導管治療…。

概論

心肌梗塞,是一種緊急而且嚴重的心臟疾病。 病發的原因,是因為供應心臟養分的血管(叫做冠狀動脈),因動脈硬化斑塊剝落而引起急性血栓反應,造成整條血管阻塞,導致部份心肌細胞死亡。 輕則引起胸口悶痛﹔重則使心臟收縮功能受損,造成心臟衰竭、肺積水﹔甚至發生致命性的心律不整,導致猝死。

在發展中國家心肌梗死是最大的死亡原因之一。 在台灣目前則是十大死因的第二或三名。過去30年中,因為醫學進步及急救得宜,心肌梗塞發生後直接的死亡率(發生後30日內)降低到了小於20%,但一年內的死亡率依然約為50%左右。

症狀

最典型的癥狀是不同程度的胸痛和不適、虛弱、發汗、暈眩、嘔吐、心跳不穩定,有時心肌梗塞也會導致昏迷。 胸痛是最常見的症狀,病人一般將它描寫為壓迫、緊束的感覺。有時下巴頸部臂膀、背部和腹部也會隨之疼痛,尤其左臂或頸部容易疼痛。心肌梗塞造成的胸痛往往長於30分鐘。 但是也有人已經發生心肌梗塞,卻不覺得胸痛,比例大約四分之一。 尤其糖尿病患者和老年人的心肌梗塞,有可能就是這樣無症狀的, 或許只是覺得有些虛脫、或無力。

前兆

約一半的心肌梗塞病人在發病前就有前兆如心絞痛,偶然胸口悶痛,斷斷續續。 但並不是每個人都一定會有前兆。 也有不少人完全沒有先前的胸悶前兆,第一次胸痛發作就是致命的心肌梗塞,就一次胸痛就死了。這是為什麼呢?

其實在進展到心肌梗塞之前,一定會有相當程度的動脈硬化。如果動脈硬化已經造成冠狀動脈某個部位有嚴重的狹窄,就會有典型的心絞痛症狀,這也叫做「狹心症」。 患者通常在運動、用力、心跳快、或生氣激動的時候,會感覺胸口悶痛﹔休息一陣子、或使用俗稱「救心」的硝化甘油舌下錠,通常可以緩解症狀。

但如果動脈硬化造成的血管狹窄程度還不是很嚴重,則可能平時運動用力都沒有任何心絞痛的症狀,但是動脈硬化的不穩定斑塊突然剝落,阻塞在血管下游,引發急性血栓反應而阻塞整條血管,就這麼一次胸痛,就死亡了。

心肌梗塞引起的疼痛的部位 (深紅代表最典型區域,淺紅代表其他可能區域)

心絞痛的檢查

「心電圖」: 平時偶發心絞痛的檢查,包括靜態心電圖、運動心電圖、甚至24小時心電圖,如果有心肌缺氧或梗塞壞死,心電圖會有特殊的變化。

「核子同位素心肌灌流掃描」:是將含有同位素「鉈」的藥劑注射入靜脈中,隨著血液流經全身,在特定的時段,掃瞄偵測整顆心臟各個不同區域的「鉈」濃度,藉以評估心臟是否有哪個區域有灌流不足的缺氧現象,即可推測血管狹窄的部位與嚴重度。

「電腦斷層攝影」: 以往傳統的電腦斷層攝影,只能顯影固定不動的器官,如腦部、腹部、肝臟腎臟…等等;對於連續跳動不休的心臟,是沒辦法清楚顯影的。 但是隨著科技的進步,更高速的電腦斷層儀器現在也已經發明,透過數位影像可以描繪出心臟血管是否有哪一段有狹窄,清楚得很。 只是一方面價格昂貴(健保尚無給付,約2萬元上下),另一方面它仍然需要注射顯影劑,需要考慮到腎臟功能及顯影劑過敏的風險。 目前需要衡量個人狀況,與醫師討論是否有需要再安排。

「胸部X光」:可評估是否心臟肥大、或是重度心臟衰竭引發肺積水、肺炎、肺結核、或其他肺部疾病。 對於想看心臟血管有沒有狹窄或阻塞,X光看不出來。

「心臟超音波」:可以評估心臟收縮功率、瓣膜功能、心肌結構…等。 但是想看心臟血管有沒有狹窄,超音波也看不出來。

心肌梗塞的檢查

「一般心電圖」 心肌梗塞是分秒必爭的,愈慢治療死亡率愈高,後遺症也愈大。如果已經持續胸痛,強烈懷疑心肌梗塞時,沒時間再去安排上述許多檢查,只能立即做一般心電圖,看看是否有典型心肌梗塞的波形,同時配合抽血檢驗心肌酵素。

「心肌酵素」是一項血液的指標,除了可幫助診斷心肌梗塞,也可評估心肌梗塞的嚴重程度。當心肌梗塞時,壞死的心肌細胞會釋放出特殊的酵素,壞死的範圍愈大,抽血可測到的酵素濃度就會愈高。 如果還在「狹心症」心絞痛階段,尚未完全梗塞,心肌細胞雖有缺氧但還沒壞死,抽血驗心肌酵素就仍然正常。

心肌梗塞的治療

心肌梗塞就是心臟冠狀動脈某段阻塞,導致心肌細胞得不到血液供應。 心肌細胞10分鐘以上沒有血液供應,就會慢慢死亡。 要命的是,皮膚細胞會再生,心肌細胞卻無法再生。 因此心臟的功能不斷減弱。 所以在黃金時間內儘快打通阻塞的血管,是唯一的治療。 緊急打通阻塞血管的方法,目前有「靜脈注射血栓溶解劑」以及「緊急心導管打通血管」(氣球擴張術) 兩種方法。

「靜脈注射血栓溶解劑」當心肌梗塞發生時,注射血栓溶解劑是一種有效的治療。它有機會把血栓溶解掉,將阻塞的血管打通。使用的黃金時間是在心肌梗塞發生的12小時內,當然愈早愈好。 但是,血栓溶解劑也有一些限制,比如說,孕婦、腦中風、有胃腸出血、顱內出血、或外傷出血的人,都不宜使用血栓溶解劑。

「心導管氣球擴張術」從手或腳的周邊動脈打針,在X光透視屏幕下,將一隻空心的導管由周邊血管逆行到大動脈,再進到心臟,導管就定位之後,可將顯影劑注射入導管,分別檢查心臟的左右冠狀動脈是否有狹窄或阻塞。 藉由這隻空心的導管,還可分別運用不同的工具,使用血管內氣球,擴張打開阻塞的血管、或進一步置放血管內支架,來維持血管的暢通。

急救

心肌梗塞是非常危險且緊急的狀態,病人必須立即獲得急救。

病人是否能儘快送到能夠進行完整心臟急救的醫院,影響重大。 不僅關係到病人的生死,而且也影響到此後是否能夠恢復和恢復的程度。 而且分秒必爭。在送達醫院之前,如果能按照下列措施,將有助於患者的生存機會。

一般的立即措施有:

1.儘快求救 (先喊人叫救護車,再找人來幫忙)

2.服用阿斯匹林(Aspirin)300mg來阻止血栓繼續形成

3.讓病人服用俗稱「救心」的硝酸甘油-舌下錠 (可能患者、或旁人剛好就有)

4.假如病人心跳停止,立刻進行心肺復甦術

5.如果病患已經失去意識,是因為發生心室纖維性顫動(一種惡性的心律不整)

那就要立即使用體外電擊器,立刻將心律不整調整回規律心跳,否則恐怕大腦缺氧太久,將造成無法挽回的傷害。

心肌梗塞約20%的病人,在前往醫院的路上死亡,死因幾乎都是心室纖維顫動。

所以,除非是太荒郊野外的偏僻之地,在市區儘量還是找119救護車,車上有體外電擊器,也有受過訓練的急救員,萬一患者發生惡性的心律不整,才能緊急處置,也就多一分活命機會。

以上介紹心肌梗塞的認識及緊及急處置,下一期再介紹平日如何預防和保養。