心律不整 — 陣發性心搏過快 PSVT -痛風高血壓門診 陳啟源醫師-

實例一

「請問陳醫師,人家都說正常人心跳1分鐘是72下。那我自己量血壓的時候,都發現我心跳1分鐘80幾下,是不是跳太快? 算不算心律不整心臟病?…」在門診偶然還是會有患者問我這個問題。

實例二

錢先生從18歲開始,每隔一段時間就會發生一陣一陣心跳很快的現象,不只是「小鹿亂撞」,發作起來甚至心跳每分鐘跳到180下,幾乎跳到自己都來不及數,非常不舒服。 前幾年的發作,通常10分鐘內自己會好轉,但最近幾次發作卻是持續個1~2小時,跳到頭昏眼花、呼吸困難,害得錢先生緊急掛急診求治。 經過檢查診斷是「陣發性心搏過快的心律不整」,在急診室打點滴及接受靜脈注射心臟治療藥物,才讓心跳又恢復為每分鐘跳80下。 因為這種症狀已經發生很多次,錢先生詢問有沒有能夠一勞永逸的根治方法。 心臟科醫師建議錢先生接受「心導管心臟電氣生理檢查」同時施作「心臟神經電燒治療」。

規律的心跳

什麼是心律不整?要介紹心律不整,就先要說明心臟為什麼會規律的跳動。

一般人都聽過,正常成年人的心跳每分鐘平均約72下,這是一個平均值,其實在休息的狀態下,成年人心跳每分鐘在60~99下之間,都算是正常的。

那心臟為什麼會規律的跳動呢? 主要是心臟有一套傳導系統,由右心房的一個區域啟動 (竇房結),很規律的發出訊號,這個訊號很快速的經由心臟的中隔神經傳導系統往下傳,也同時往左右傳,使得左右心房先同步收縮,然後接著是左右心室同步收縮。 一次訊號傳導就完成一次心跳任務。這套傳導系統非常重要,它必需要持續、不間斷、而且要很規律的一直傳導,才能讓心臟有規律的心跳。 如果這套傳導系統的任何一段出了問題,就會導致心律不整。

簡介心律不整

心律不整的型態分類很多,包括心臟跳得太快、太慢、或不規則、甚至心跳停止。心律不整的原因包括電解質代謝異常、感染、藥物、合併先天性心臟構造異常、開心手術後、心肌缺血、心肌症、心臟腫瘤、家族性、或不明原因等。

依發作特性又區分為:是暫時性或永久性的?是陣發性或持續性的?有些心律不整是良性且毫無症狀的,只需定期追蹤即可。 有些心律不整則需要用藥物控制、或做心導管電氣生理檢查、甚至心臟開刀手術治療。

PSVT病因

本次介紹的疾病:陣發性心室上性心搏過速(PSVT) 。 疾病原因就是病人的心臟傳導系統,某一段又多出了一條不該有的傳導路徑,形成一個多出來的迴路。 在某些狀況下,來自右心房的1個訊號,經由這個迴路會變成兩個訊號往下傳,結果就讓病患原本應該一分鐘跳80下的心跳,突然乘以2倍的變成一分鐘跳160下。 心搏過速如果持續超過24小時,則可能導致心臟衰竭並危及生命。陣發性心室上性心搏過速可能在休息時、也可在運動時發作,也就是隨時隨地都可能發作。 某些因素如感冒、拉肚子、發燒、睡眠不足、緊張…等,則也可能促使PSVT更容易發作。

症狀

一般人自己感覺到心臟砰砰跳得很快,稱為「心悸」。 心悸有時是某些情況的生理作用(如運動、緊張、發燒…等),有時是因為感覺神經較敏感而被感覺到。 心悸發生時是否真的有不正常,則要量量脈搏、聽聽心跳、最好也做個心電圖檢查,確定心跳速率及規律性才能明確判斷有沒有不正常。

正常成年人在休息的狀態下,心跳每分鐘在60~99下之間。 運動、緊張、吵架、激動、哭鬧、發燒…時心跳會加快,熟睡時則減慢。 心跳太慢會造成血液供應不足,心跳太快則因為血液尚未填滿心房心室就心臟收縮,也會造成血液輸出量不足。 嚴重的心跳太快或太慢,都會因為血液供應量不足而產生臨床症狀,包括頭昏、眼花、胸悶、噁心、無力、甚至休克、嚴重可能會有生命危險。

檢查

心電圖是最直接、方便、有效的檢查工具。在任何心律不整發作的時候,當場做個心電圖檢查,專門的醫師馬上就能夠知道 到底是什麼疾病。

但是常常有患者的心律不整是一陣一陣的,只有幾分鐘、甚至幾秒鐘。 在家裏或公司,明明剛才心臟亂跳得很不舒服,可是趕到醫院時又恢復正常了。心電圖檢查也檢查不出所以然,怎麼辦呢?
如果患者真的是這種陣發性的心律不整,醫師在做了仔細的身體檢查之後,通常會建議:若下次又發生胸痛、心悸、頭暈、臉色差時,應保持鎮靜,發作當時先測量脈搏(心跳速率)並注意有沒有不規律,能測量血壓更好。 提供這些資訊讓醫師參考。 如果真的有懷疑是陣發性的心律不整,還有一種叫做 「24小時連續心電圖」的檢查,將一台微型電腦記錄器讓患者佩帶一整天,除了不能淋浴泡澡之外,患者可以正常生活作息、工作及睡覺。一天之後再將記錄器取下,將訊號傳入專用的儀器做分析,由心臟科醫師判讀。只要是佩帶當天有發作心律不整,哪怕是只有幾秒鐘,都可以發覺。

自我處置

陣發性心搏過速的患者,如果感覺發作了,應馬上測量脈搏或心跳速率。

如果心跳確實非常快,超過每分鐘150下,那麼可能陣發性心室上性心搏過速又發作了。 發作當時也許可以先試試以下的方法:

(1)冰毛巾敷臉,或臉埋入冷水中做潛水狀10到30秒;

(2)握緊雙拳,憋氣,腹部往下用力,好像用力解大便的感覺;

(3)用手、湯匙、或筷子…挖喉嚨使作嘔。……..以上稱為迷走神經刺激法。

若以上方法都無法使心跳慢下來,就必須立刻到醫院的急診治療。

因為心搏過速如果持續超過太久,則可能導致心臟衰竭並危及生命。

醫院治療

治療心律不整的急診,需要有心跳監測儀、血壓監測儀、血氧監測儀、氧氣供應系統、心律不整心臟電擊器、以及氣管插管的急救配備,這些標準配備是萬一患者病況惡化,引發心臟或呼吸衰竭、休克昏迷時,能夠立刻急救。

確定診斷是PSVT陣發性心搏過速的患者來到急診,如果意識清楚、血壓正常的話,在心跳、血壓、血氧密切監控下,在打上靜脈點滴注射之後,有經驗的醫師會給予靜脈注射心律不整急救藥物,大部分的患者都能夠恢復成 正常心跳。

觀察一段時間後,幾小時內就可離院回家。

很少部份的PSVT患者,靜脈注射藥物用了許多次,仍完全沒有反應;或是已經呈現低血壓休克、甚至昏迷的病人,醫師就會使用心臟電擊器來急救,透過胸前的心臟電擊,將過快的心律不整,電擊重整為 正常的心律。當然到了這個地步,患者一定是要繼續住院治療的,有的甚至要住加護病房。

平時保養

PSVT陣發性心搏過速的患者,在平時心跳正常時,心臟科醫師視狀況可能會先開立口服藥物來控制心跳,希望能盡量控制心律預防發作。 患者需要長期服藥並且定期追蹤,平時則要限制激烈運動。

心導管電氣生理檢查及燒灼術

心導管電熱燒灼術是目前治療心搏過速的主要根治方法。 如果患者已經接受高劑量口服抗心律不整藥物,卻仍經常發作者,好像一輩子心臟裝著不定時炸彈,隨時隨地都可能發作,又要急忙的找醫師滅火….心理負擔很大。 這時則建議接受心導管電氣生理檢查。 患者意識清醒,接受局部麻醉,從大腿及手腕的周邊動脈,透過心導管的工具,將許多專門偵測電氣訊號的導線送入心臟內部。 利用「微弱的電刺激」來引發心律不整的情況出現, 進而確定心臟異常的迴路位置。 如果真的確定了心臟異常的迴路位置,就會將一條前端具有加熱及破壞組織功能的導管送到定位,利用電熱燒灼將引起心律不整的不正常傳導路徑破壞。在進行電燒時,因為電流很弱小,而且是在心臟內部,患者是不會感覺到疼痛、也不會感覺燙的,這跟皮膚的電燒治療完全不同。  治療成功後就可以根治PSVT心搏過速,不會再復發,就不需要再吃藥。

但是,心導管電氣生理檢查及燒灼術畢竟是屬於侵入性的檢查,仍然必需考量有一些些併發症的危險。 而且,心臟異常迴路位置定位的精準度,還有電燒程度的斟酌,電燒如果不夠完全,則可能沒有把多出來的傳導路徑完全破壞,有可能以後心律不整還是繼續復發; 相反的,如果電燒過度,不只破壞了異常的迴路,連正常的傳導路徑也傷到的話,則可能反而變成 心跳太慢的新問題。

所以,醫師的專門技術與經驗,是治療成功與否最關鍵的因素。

結語

心律不整的型態很多,有良性也有惡性,如果經常有心悸、胸悶、甚至心跳不規律……請盡快找心臟科醫師好好的檢查,及早治療才好。