中風 摘要 (上)  顧問醫師 陳啟源               heart_6

 實例

(例一) 張先生今年四十五歲,平時身體健康,只有輕微的高血壓,另有多年的抽煙史。某日正在開車途中,突然覺得左眼發黑,好像有一塊黑布從眼睛蓋下來,大驚之下勉強將車停好,急赴醫院就診。經過檢查後,診斷為眼睛的中風。所謂眼睛的中風,簡單來說就是視力的缺損,是因為血管不通而造成的,眼睛的中風和腦部的中風機轉其實很相似,基本上也可分為兩大類,一是眼睛本身的血管產生粥狀硬化;二是血栓從其他部位跑來塞住眼睛的血管。安排頸部超音波檢查後,發現其頸部內頸動脈已有高達70%以上的狹窄,醫師建議張先生除了停止吸煙,改變生活習慣以及控制血壓外,還可考慮使用頸部支架或外科手術將血管打通,另外口服抗血小板藥物也有一定程度的幫助。

 (例二) 李先生65歲,早餐吃到一半突然右側肢體無力、無法拿筷子,同時嘴角流口水且口齒不清。經緊急召喚救護車送到醫院,經過生命徵象評估及理學、神經學及血液生化緊急檢查,並且接受頭部電腦斷層檢查,結果經過醫師判讀並無顱內出血,綜合判讀為急性缺血性中風。從發病至診斷確定已經過90分鐘,醫師認為此病患符合使用血栓溶解劑治療的條件,詳細的為家屬說明使用此種藥物的療效及可能的副作用。經家屬同意後,接受血栓溶解劑治療,並且並密集監控病程變化,兩週後李先生已無明顯行動障礙,可以自己拿筷子。辦理出院後,仍須定期門診追蹤及口服藥物長期治療。 李先生過去長期有抽菸習慣,高血壓也未接受規則治療。 經過這次中風後,李先生決定戒菸並且願意定期門診接受高血壓及其他中風藥物之治療,以避免再度中風而造成無法挽救的傷害。

統計資料

    腦中風是國人十大死因中第三名,平均每年中風人數約在4~5萬人,每年因中風而死亡的人數約有1萬人,罹患中風的病人約有10~20%會死亡,而中風後的五年內,每100個中風病患裡面有30個會再度中風。腦中風是造成中老年人殘障與死亡的最主要原因。隨著年齡增加,中風的發生率與死亡率都明顯上升,尤其是退休後的銀髮族。 目前台灣地區 35歲以上民眾每一千人,每年約有 6 人會發生中風。依台灣健保統計,因腦中風之門診費用每年超過 30億,每分鐘平均花費 14,650 元;因腦中風而住院的人數每年超過 55000人,平均每 7分鐘即有 1人因腦中風而住院,住院醫療費用超過新台幣 44億。 家中如果有人中風住院,住院每日平均增加家庭支出約 4358元,其中包括食物、衣服、交通、尿布及其他花費等,約佔家庭總收入的 12%,對於一般勞工家庭而言是個相當沉重的負擔 (本研究引用Chiu L et al., 1998)。因此一旦發生中風,不僅急性期的醫療照顧支出增加,中、長期的醫療照顧支出與家庭社會所付出的成本更是龐大,唯有根本預防中風的發生才有可能減少腦血管疾病對個人、家庭、社會及國家造成的負擔。

疾病介紹

所謂的中風,是因為某些原因造成腦部有些區域的血液輸送中斷,腦的組織細胞得不到足夠的血液供應,而缺乏氧和所需的營養素,導致腦細胞受損甚至壞死的情形。多數的中風病患會遺留下不等程度的神經功能障礙。經過統計,只有10% 中風病人可以恢復到幾乎和原來一樣,完全沒有什麼後遺症;25% 有輕微的後遺症,像是動作不靈活、感覺異常或麻木、動作慢、語言與吞嚥困難;而大約有 40% 會有比較明顯的後遺症,像肢體偏癱、步履不穩與智能退化,這時需要一段時間的治療和復健; 而大約有10%左右沒有辦法自己料理生活,需要別人的養護照顧。 最後約有 15% 的人會死亡。

中風不僅直接影響到個人健康,更間接地造成家庭及社會的負擔。中風對健康的衝擊敘述於下 :

  1. 行動能力的喪失:中風最常造成病患肢體上的障礙,患者會因 腦部病變的位置及其損害程度的不同,而有不同程度的行動能力喪失 ,如肢體癱瘓、嘴歪、眼斜、步伐不穩等症狀。
  2. 意識的喪失:腦部雖然只佔身體總重的 2%,卻吸收身體 15~20% 的血液量,當大腦的血液供給中斷時,腦細胞就會開始死亡,訊息傳遞系統便會開始錯亂或停止,使得病患無法表現出應有的反應,如意志力或知覺的喪失,而影響到基本生活之自理能力。
  3. 語言能力的降低:當血管障礙發生在控制語言之區塊時,會降低說話及書寫的能力,甚至會影響到一個人的閱讀能力及數字概念。
  1. 心理層面的影響:中風病人因說話及行動能力發生障礙,情緒也會不穩定,甚至會有輕生念頭。 此時,家人的鼓勵與關心,是中風病患克服心理障礙的最大力量來源。
  1. 家庭及社會衝擊:中風的威力足以撼動一個家庭的根基。中風患者日後的長期照護成本及醫療費用,對家庭及社會而言是一個沉重的負擔。

 中風的危險因子

1.心臟疾病:罹患有風濕性心臟病、冠狀動脈硬化、心肌梗塞、心律不整…等心臟病者,因為心臟容易產生血栓塊,血栓塊脫落流出隨著血液循環,塞住腦血管就造成了中風。

2.高血壓:和中風的發生有密切相關,中風的病人70﹪以上都有高血壓。而據研究統計估計,有高血壓的人發生中風的機率是血壓正常者的2~4倍。

3.高血脂:一般民眾俗稱「血濁」或「血油」,就是指我們血液中的脂肪物質,尤其是膽固醇和三酸甘油脂的量過多的話,容易沉積在血管壁,造成血管硬化,甚至形成血栓,增加中風的危險。

4.糖尿病:體內血液中持續含糖過高的狀態,結果造成血液的黏性增加、血管壁硬化,容易腦血管阻塞中風。不僅如此,除了腦血管外,身體四肢的血管也容易阻塞而循環不良,造成細胞組織壞死。常見腳中風就是如此。

5.抽煙:抽煙會造成血壓升高、血液的黏性增加、動脈硬化,增加中風的機率。

6.過量飲酒:少量的喝酒可以促進血液循環,並使精神放鬆;但是過量的飲酒則會對身體造成傷害,會使血壓上升、心跳加速,容易引發腦出血。

7.發生過「TIA暫時性缺血性發作」: 因為腦部發生暫時性缺血(腦血管狹窄不通暢)而突然顯現出一些神經症狀,如突發的臉部麻木、一邊肢體麻木無力、說話口齒不清、視力有障礙(看不見或影像重疊)…等等,這樣的症狀可能持續數秒、數分鐘到數小時,一般最多在二十四小時內會完全恢復不留下任何後遺症。暫時性腦缺血性發作,可視為(阻塞性)中風的前兆,大約有三分之一的病人在三年內會發生中風。

容易中風的季節

中風和季節有關嗎?人體血管調節的功能會受到季節變化的影響,發生錯亂。 一般來說,腦出血和高血壓很有關係,氣溫驟降,會使血管收縮,血壓升高,容易導致腦血管破裂出血,大部分病人在工作忙碌時、 吵架、心情鬱悶或情緒激動時發病,而這種病人在冬天特別多。 腦出血以每年的十二月至二月為高峰期,有高血壓、心臟病等中風危險因素的老年人,甚至工作過勞的中年人, 應避免由溫暖的環境驟然進入寒冷的環境中, 要加強冬季保暖與保健,做好自我調適 ,以免誘發中風的發生。

至於造成缺血性中風之血栓性及栓子性腦梗塞,和氣候比較沒有關係,根據統計,冬天和夏天發生的機會相差無幾。大致說來造成缺血性中風之栓子性腦梗塞,是因血塊脫落所致,因此病發時間較不受時空之限制,隨時都有發生的可能;另一種造成缺血性中風的血栓性腦梗塞則是特別容易發生於睡眠中或於清晨時分。

中風的分類

使腦部血液輸送中斷的發生原因,大致可以歸納成以下兩大類:

一.阻塞性中風(腦梗塞)

  1. 栓塞(embolism): 腦的血管被栓子阻塞的情形。栓子可能是動脈血液凝塊、骨折或是大手術造成脂肪碎塊、空氣…等物質碎片,脫落在血管中隨血液流動而塞住血管,最常阻塞在大腦動脈血管分叉處。
  2. 血栓(thrombosis): 血管本身硬化造成狹窄堵塞,尤其在血流緩慢時較常發生,像病人睡覺休息或剛起床時。

二.出血性中風(腦出血)

由於腦血管破裂出血所造成,會有血腫塊的產生壓迫附近的腦組織。

檢查與診斷

       醫師通常根據病人發生的一些臨床症狀,並不難做出中風的診斷,不過因為一些腦部疾病像腦腫瘤、腦膜炎也可能會出現類似中風的症狀,所以除了病人的症狀之外,還會參考病人的相關病史、做神經學檢查、血壓,有時可能還會抽取病人的腦脊髓液做以做鑑別診斷。

神經學檢查:

  1. 昏迷指數:以睜眼反應、語言反應以及四肢對疼痛或言語命令的反應等三方面來評估,正常人滿分為15分。 中風患者一旦昏迷,如果.昏迷指數能達到8分以上,就比較有清醒過來的機會。
  2. 腦幹功能評估﹕包括瞳孔對光反應、瞳孔大小、角膜反射、咽喉嘔吐反射等,其中瞳孔的大小以及光反射反應,是相當重要的評估項目,如果瞳孔大小不一,光反射反應變差,表示病人的病情正面臨急劇而且危險的變化,病人可能會有生命危險。
  3. 四肢肌肉力量評估:腦部有異常變化時,對側的手腳會無力。
  4. 精神功能及智能評估檢查:初步評估病患的注意力、定向力、反應速度及回答能力等。
  5. 十二對顱神經的檢查:與特殊感覺(嗅、視、味、聽覺)和特殊運動功能(動眼、咀嚼、吞嚥、 發音、呼吸及顏面表情)有關。
  6. 腦膜刺激反應:蜘蛛膜下腔出血會有此反應。
  7. 運動系統及感覺系統檢查。

還會安排病人做電腦斷層掃描檢查(CT)作為主要的診斷依據。電腦層掃描檢查(CT)是目前診斷腦中風最準確、便利安全的工具,它可顯示血管阻塞或血腫塊的區域。

       如果中風發生的型態是出血性的,發病後用電腦斷層掃描檢查馬上就可檢查出。(除非血腫塊很小、不易看到);阻塞性中風要能在電腦斷層影像上看到阻塞血管附近組織的壞死、水腫情形,則大概要經過6-8小時,甚至要2-3天後才更清楚的看到。所以通常醫師會依照中風發生後病程的進展,在適當的時間點作電腦斷層掃描檢查,或隔一段時間重複做,為的就是要幫助做病情診斷以及追蹤瞭解病況治療後的變化。

發生中風該怎麼辦

如果發生疑似中風的症狀,應儘速在第一時間送醫就診。因為中風的搶救是分秒必爭的,開始治療的時間距離發病時間愈短,腦細胞受損的程度愈低,治療的效果愈好,治療後復原的程度也比較好。

腦中風幾乎都是突然發生的,常常伴隨著意識障礙的現象,此時必須注意不可讓痰或嘔吐物阻塞氣管以免窒息。應讓病人側躺,盡快安排救護車,送到醫院接受檢查及治療。過去許多人都認為,不可隨便移動中風的病人,結果只會導致症狀更加嚴重,甚至失去治療先機。若遇到中風發生時,可依循下列的處理原則:

  1. 迅速撥打119緊急送往醫院。
  2. 勿立即給予降血壓藥物及餵食任何食物
  3. 將麻痺的那一側朝上側臥,以避免嘔吐嗆到導致吸入性肺炎
  4. 解開緊身衣物,如皮帶、領帶等,幫助病患呼吸。
  5. 仔細監測病患的意識程度、呼吸、血壓及心跳之變化。
  6. 記錄中風症狀發生時間,以利到院後之評估及治療。

 中風的最新治療準則、及如何預防中風 ,下期再續。