胸痛簡介    (痛風/心臟高血壓科 ~ 陳啟源醫師)

(例一) 趙先生54歲,有抽煙及高血脂病史,近二個月來走路走快些、或提重物時,常感覺一陣胸悶、胸口緊迫感,休息幾分鐘就好了,並不以為意。有一天清晨,突然胸痛不止,臉色發白、四肢無力,全身冒冷汗。送到醫院,被診斷為「急性心肌梗塞」。 經緊急心導管接受氣球擴張術及置放血管內支架,才撿回一條命。

急性心肌梗塞,是個非常緊急且嚴重的疾病。約有52 %的患者,在送達醫院前就已經死亡。在歷年來的台灣十大死因中,心肌梗塞也一直在前五名之內。

所謂「急性心肌梗塞」,是因為供應心臟養分的血管(叫做冠狀動脈),因動脈硬化斑塊剝落引起急性血栓,造成整條血管阻塞,導致部份心肌細胞死亡。 輕則降低心臟功能,造成心臟衰竭、肺積水﹔重則發生致命的心律不整,導致猝死。

在發生急性心肌梗塞之前,有人會有斷斷續續胸悶痛的前兆﹔但也有人完全沒有先兆,第一次胸痛就是致命的心肌梗塞。這種情形,近年來報紙上常看到許多事業有成的中壯年人發生不幸。這是為什麼呢?

其實在進展到心肌梗塞之前,一定會有相當程度的動脈硬化。如果動脈硬化已造成嚴重的血管狹窄,就會有典型的心絞痛症狀,也叫做「狹心症」。患者通常在運動、用力、心跳快、或生氣激動的時候,感覺胸口悶痛﹔休息一陣子、或使用俗稱「救心」的硝化甘油舌下錠,可以緩解症狀。

但如果動脈硬化造成的血管狹窄程度還不是很嚴重,則可能平時運動用力都沒有心絞痛的症狀,突然的一次動脈硬化斑塊剝落,造成血栓阻塞整條血管,就這麼一次胸痛,就死亡了。

目前有關心肌梗塞或心絞痛的檢查,包括靜態心電圖、運動心電圖、甚至24小時心電圖﹔抽血心肌酵素也是一項指標﹔另外還有核子同位素心肌灌流掃描﹔至於心導管技術是屬於侵入性的,除了可檢查,也可進一步施行氣球擴張術、或血管內支架置放術,來打通阻塞的血管。

心肌梗塞的危險因子目前已確定有︰家族心肌梗塞或猝死病史、糖尿病、高血壓、高血脂症、抽煙、男性超過45歲、女性超過55歲。 最近研究也發現,痛風(高尿酸)也是危險因子之一。 另外,工作過度忙碌、生活過度緊張、性子太急躁,也可能有關。

那平日要如何保養、如何預防心肌梗塞呢?年齡及家族病史是無法改變的。但是,如果有糖尿病、高血壓、高血脂、或痛風,一定要規則服用藥物嚴格控制,千萬不可隨隨便便、漫不經心。 抽煙,那是一定要戒掉的。心肌梗塞、中風、肺癌、膀胱癌、胃癌…都跟抽煙有關係,實在找不出什麼理由要繼續抽煙。

另外,工作、生活、心情的調適,適時的減壓,也很重要。

如果是高危險族群,最好每日服用預防血栓的藥物(阿斯匹靈)。阿斯匹靈已明確證實可大大降低心肌梗塞、以及中風的發生率。只是阿斯匹靈容易傷胃,如果有胃潰瘍、胃痛、或胃發炎的人就不適合。目前也有新藥,比阿斯匹靈更有效預防血栓,卻不傷胃的新藥,只是基於價格因素,健保並不允許用在預防保健。

如果已經有心絞痛症狀,可服用長效型冠狀動脈擴張劑減輕胸悶痛的症狀, 積極矯治動脈硬化的潛在因子, 緊急時的舌下含片… 若是仍不穩定, 則進一步考慮心導管冠狀動脈氣球擴張術, 血管內支架置放術, 甚至冠狀動脈繞道手術(開胸新接心臟血管).  附帶一提緊急時的舌下含片, 若是開封接觸了空氣與光線, 使用期限只有3個月, 需定期更新.

(例二)周先生48歲, 血壓常170-180(收縮壓), 但未規則服藥控制, 某日突然發生劇烈胸痛, 痛到前胸貼後背, 好像胸口快被撕開, 幾乎休克…送到醫院, 診斷為”主動脈剝離”¸ 接受緊急大動脈修補手術後, 住在加護病房, 尚未脫離危險期…

所謂”主動脈剝離”, 通常原因是高血壓長期未控制, 少部分是先天結締組織疾病或外力傷害, 造成大動脈血管內皮撕裂受傷, 形成血腫塊¸

很有可能突然血腫塊破裂, 造成急性大量內出血而死亡, 死亡率很高.

而高血壓長期未控制, 除了傷害全身血管之外, 也會造成腦部,視網膜,心臟,腎臟的永久損害, 嚴重可能中風,失明,心臟衰竭,尿毒症…

可怕的是, 大部份高血壓患者, 在重大器官發生永久傷害之前, 往往沒有自覺症狀, 甚至連頭暈頭痛都沒有. 所以才說, 高血壓是隱形殺手.

民眾最好能定時測量血壓, 真有高血壓應及早控制才是.

(例三)李小姐長得瘦瘦高高, 平常容易緊張, 工作壓力又大, 近日來常覺得胸口悶痛, 心悸, 甚至吸氣不順暢… 經檢查診斷為”心臟二尖瓣脫垂”, 經藥物治療及調整生活型態, 已兩年不再有胸痛症狀….

所謂”二尖瓣脫垂”, 是指左邊心臟內部, 分隔心房和心室的瓣膜, 結構比較鬆弛, 在心臟強力收縮時, 會拉扯到附近的心肌, 造成悶痛, 心悸, 甚至抽痛的症狀. 發生的原因不明, 但與基因遺傳有關. 大部分時間沒有症狀, 但在壓力大, 緊張, 熬夜後, 食用咖啡因食物, 或感冒期間, 交感神經亢奮(或說自律神經失調), 會讓症狀變得頻繁且明顯.

檢查需靠心臟超音波才能確立診斷, 少部分較嚴重的病例, 超音波更可發現有辦膜閉鎖不全引起的血液逆流情形. 治療除了調整生活作息之外, 服用輕量鎮靜劑降低神經活性, 輕量的乙型阻斷劑抑制過快的心跳及太強力的收縮, 通常有令人滿意的效果.

(例四)高同學感冒一週後, 已無咳嗽流鼻水, 但一直覺得胸口悶痛, 以前可以跑操場5圈, 現在跑不到半圈就受不了… 來到醫院, 診斷為”心肌炎”, 經住院治療10天後, 康復出院.

所謂”心肌炎”, 是指心臟肌肉發炎, 最常見原因為腸病毒, 感冒病毒,所引起, 另外, 一些微生物,細菌, 或某些藥物的毒性, 也可能引起心肌炎.

心肌炎的症狀, 胸悶痛, 心悸, 喘, 運動耐受力降低…檢查除靠可疑病史之外, 心電圖常可見廣泛的ST波異常, 甚至傳導障礙; 抽血檢查可能

發現白血球數, 紅血球沉降速率(發炎指數), 甚至心肌酵素 都異常升高.

治療需要限制活動量, 甚至給予適當藥物, 減輕心臟負荷. 仔細評估是否有心臟衰竭的進展, 如果有, 要進一步治療心臟衰竭. 如果是特定細菌或寄生蟲所引起, 更要投與特定的抗生素 才會痊癒.

(例五)王小弟兩週前有感冒症狀, 服藥一週後感冒好了, 但是最近一週來, 胸前偶有疼痛感, 尤其深呼吸或是吞嚥食物, 胸痛更是厲害…經檢查診斷為 藥物引起之”食道潰瘍”, 經治療一週後, 胸痛完全消失.

”食道潰瘍”是指食道的表皮黏膜受損, 好像平常我們嘴巴破(口腔潰瘍)一樣, 只是發生的位置在食道. 常見原因是吞嚥尖硬食物(骨頭或魚刺)

或是服用藥丸沒有喝足夠的開水, 造成了食道黏膜受傷; 有時胸口受外力猛烈的撞擊, 也可能發生. 治療則需避免太硬太粗糙及太熱的食物, 並服用黏膜保護劑(類似胃乳), 即可治癒.

限於篇幅, 以上舉出五個病例, 還有許多其他的病症, 都有胸痛的症狀, 但是診斷與治療卻是完全不同. 其中當然包含了一些急症, 若是延誤治療, 是會危及生命. 所以, 若是自己或親友 有胸痛的症狀, 請不要忍一忍就算了, 更不可自行服止痛藥止痛, 一定要找專門的醫師, 好好的檢查, 才不會延誤治療時機.             

 (痛風高血壓特別門診-陳啟源醫師)